Последние новости:

Все статьи Иные вопросы К вопросу медицинского обеспечения лиц без определенного места жительства, освобождающихся из мест лишения свободы (Шамсунов С.Х., Ильинцев Е.В.)

Установлено, что социально-экономические условия в значительной мере определяют различия в состоянии здоровья, его социальный градиент. Неудовлетворительное состояние здоровья и болезни населения и его отдельных групп приводят к издержкам как для самих людей, так и для государства и частного капитала <1>. В частности, государство несет издержки по увеличивающимся расходам на медицинские услуги. При этом состав пациентов, которым оказывается медицинская помощь, его социальные, демографические и другие черты определяют требования к медицинскому и вспомогательному персоналу служб здравоохранения, к содержанию и уровню его профессиональной подготовки, его взглядам, этическим принципам, общей культуре поведения, коммуникабельности, материально-техническим потребностям служб здравоохранения и основным направлениям его среднесрочного и долгосрочного развития <2>.
--------------------------------
<1> Максимова Т.М., Лушкина Н.П. Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения. М.: Персэ, 2012. 224 с.
<2> Жиляева Е.П., Ильинцева Е.О. Пациент, здравоохранение и глобализованный мир // Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации: Материалы Международной научно-практической конференции (г. Москва, 24 октября 2012 г.): Сборник научных статей. М., 2012. С. 3 - 7.

Для лиц без определенного места жительства, ведущих маргинальный образ жизни, характерна фактическая недоступность первичной медико-санитарной помощи. Вследствие названного обстоятельства данная группа лиц поступает в стационары по экстренным показаниям, зачастую находясь при этом в тяжелом состоянии <3>; ведущей причиной обращения за медицинской помощью являются травмы и отравления, распространенность которых превышает аналогичный показатель госпитализированной заболеваемости взрослого населения в 17,7 раза. Уровень общей летальности андекласса превышает аналогичный показатель социально адаптированных пациентов в 2,7 раза (32,8 7,2% против 9,0 1,3%), досуточной летальности - в 5,3 раза (12,2 2,6% против 1,7 0,2%) соответственно. Ненадлежащая доступность медицинских услуг для андекласса утяжеляет течение заболевания, например, приводит к увеличению числа запущенных и деструктивных форм туберкулеза. Среди умерших от болезней системы кровообращения (от различных форм ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний) доля лиц в возрасте до 50 лет составляет 41%. Для всех представителей андекласса характерна различная степень алиментарной недостаточности, ведущая к выраженному иммунодефициту <4>.
--------------------------------
<3> Хибин Л.С., Удовикова О.И., Волк Г.П., Прудникова И.В. Болезни и причины летальных исходов у пациентов без определенного места жительства по данным базовых отделений клиники (пульмонологии и гастроэнтерологии СОКБ) // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2007. N 1. С. 121 - 123.
<4> Булгаков М.С., Сергеев Т.Н., Титов М.Н. Динамика смертности и ее структура у лиц без определенного места жительства по результатам аутопсий, произведенных в г. Орле и Орловской области за период 1985 - 2006 годов // Электронный научно-образовательный вестник "Здоровье и образование в XXI веке". 2007. Т. 9. N 4. С. 138; Кирик Ю.В., Солохина Л.В. Особенности госпитализированной заболеваемости лиц без определенного места жительства (на примере г. Хабаровска) // Дальневосточный медицинский журнал. 2008. N 2. С. 119 - 121.

Одновременно следует заметить, что имеющаяся сеть учреждений социальной помощи бездомным недостаточно развита для предоставления услуг нуждающимся лицам в условиях прямой взаимосвязи между рецидивной преступностью и мерами социальной защищенности лиц, освободившихся из мест лишения свободы <5>. При этом отечественные ученые обращают внимание на необходимость выявления и патронажа социально уязвимых групп населения, в том числе лиц, освобождаемых из исправительных учреждений, указывают, что организация надлежащего медицинского обеспечения данной категории граждан как важная часть их адаптации в обществе является проблемой, решение которой во многом зависит от факторов, находящихся вне рамок пенитенциарной системы. Проблема рецидивной преступности существует в том числе и вследствие неадекватных мероприятий социальной адаптации бывших осужденных <6>. Акцентируется внимание на случаях отказа в выдаче полиса обязательного медицинского страхования андеклассу <7>. Фактически речь идет об одновременном признании несовершенства системы ресоциализации осужденных, освобождающихся из мест лишения свободы, и несовершенства функционирования системы социальной помощи лицам без определенного места жительства. Как следствие, мы полагаем малоэффективными мероприятия по профилактике рецидивной преступности среди андекласса.
--------------------------------
<5> Хвоин Н.Н. Влияние государственных социальных служб на ресоциализацию лиц без определенного места жительства и занятий // Журнал социологии и социальной антропологии. 2016. N 19(4) С. 193 - 202.
<6> Щукина Н.П., Никитина Б.А. Роль ресурсов человеческого и социального капитала в ресоциализации лиц, отбывших уголовное наказание и освобожденных от него // Юридический вестник Самарского университета. 2018. N 4(2). С. 100 - 110.
<7> Лазарева Ю.В. Современные проблемы социальной реабилитации лиц, освободившихся из мест лишения свободы // Всероссийский криминологический журнал. 2010. N 1. С. 50 - 53.

Исходя из семантических категорий Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) <8> обеспечение тех или иных групп населения медицинской помощью не является мероприятием социальной направленности, а является непосредственно медицинской деятельностью. Согласно части 5 ст. 4 Федерального закона N 323-ФЗ к одному из основных принципов охраны здоровья относится ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья.
--------------------------------
<8> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 01.04.2020) (с изм. и доп., вступ. в силу с 12.04.2020) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СПС "КонсультантПлюс".

Деятельность пенитенциарного здравоохранения обуславливает нивелирование социального дифферента среди декретированного контингента. Приказом Минюста России от 28 декабря 2017 г. N 285 "Об утверждении Порядка организации оказания медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы" <9> установлено, что в следственных изоляторах и исправительных учреждениях андекласс имеет такие же права (включая право на бесплатную медицинскую помощь, в том числе оказываемую в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения при невозможности ее оказания в условиях медико-санитарных частей ФСИН России), как и все остальные подозреваемые, обвиняемые и осужденные.
--------------------------------
<9> Приказ Минюста России от 28 декабря 2017 г. N 285 (ред. от 31.01.2020) (Зарегистрировано в Минюсте России 09.02.2018 N 49980) "Об утверждении Порядка организации оказания медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы" // СПС "КонсультантПлюс".

В целях повышения уровня медицинской активности лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях, реализуется комплексная ведомственная программа "Повышение мотивации здорового образа жизни у подозреваемых, обвиняемых и осужденных", что имеет значение в первичной и вторичной профилактике возникновения наиболее распространенных заболеваний под влиянием управляемых факторов риска.
У пенитенциарного здравоохранения отсутствуют полномочия по организации своими силами и средствами каких-либо лечебно-профилактических и диагностических мероприятий вне исправительных учреждений и следственных изоляторов, включая осуществление медицинской пропаганды в отношении лиц, освободившихся из мест лишения свободы.
Согласно письму Минздрава России от 2 мая 2017 г. N 28-4/10/2-2916 <10>, лица без определенного места жительства имеют равные с остальными гражданами Российской Федерации права на получение бесплатной медицинской помощи. Данная норма права вытекает из ч. 2 ст. 5 Федерального закона N 323-ФЗ, которой установлена обязанность государства обеспечивать гражданам охрану здоровья независимо от имущественного и должностного положения, места жительства. В частности, данные граждане имеют право на осуществление выбора (замены) страховой медицинской организации и получение полиса обязательного медицинского страхования. Срок пребывания лиц без определенного места жительства в стационаре определяется стандартами медицинской помощи. Методическими указаниями по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 30 декабря 2011 г. <11>, определено, что отсутствие регистрации по месту жительства и/или по месту пребывания не является основанием для отказа лицу в выборе (замене) страховой медицинской организации, отказе в выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или отказе в переоформлении полиса обязательного медицинского страхования.
--------------------------------
<10> Письмо Минздрава России от 2 мая 2017 г. N 28-4/10/2-2916 "По вопросу обеспечения лиц без определенного места жительства полисами обязательного медицинского страхования и оказания им медицинской помощи" // СПС "КонсультантПлюс".
<11> Письмо ФФОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/и "О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" // СПС "КонсультантПлюс".

В соответствии с ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <12> (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) данный вид страхования является видом обязательного социального страхования, представляющим собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Страхование неработающего населения при этом, согласно ч. 1 ст. 8 Федерального закона N 326-ФЗ, и уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование отнесены к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.
--------------------------------
<12> Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ (ред. от 01.04.2020) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // СПС "КонсультантПлюс".

Тем самым можно утверждать, что конституционные права андекласса на бесплатную медицинскую помощь (включая лиц, освободившихся из мест лишения свободы) реализуются не в полной мере, а при освобождении из мест лишения свободы данная категория лиц фактически лишается мероприятий по медицинской пропаганде и надлежащей организации первичной медико-санитарной помощи (как следствие, и плановой специализированной медицинской помощи в стационарных условиях) в целом. Медицинское обеспечение различных категорий осужденных, освобождающихся из мест лишения свободы, не относится непосредственно к процессу их ресоциализации, но имеет важное значение как одно из облигатных мероприятий социальной защищенности.
Федеральным законом от 29 июля 2017 г. N 242-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья" <13> определены правовые основы функционирования, а кроме того, закреплена возможность применения телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи, а также использования электронных форм медицинских документов.
--------------------------------
<13> Федеральный закон от 29 июля 2017 г. N 242-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья" // СПС "КонсультантПлюс".

ФСИН России на протяжении ряда лет не являлась участником приоритетных проектов и государственных программ в сфере охраны здоровья, предусматривающих информатизацию здравоохранения, в рамках которых в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения успешно реализуются мероприятия по комплексной автоматизации, в том числе обеспечению компьютерной техникой, развитию каналов связи, подключению к сети Интернет, внедрению автоматизированных рабочих мест врача, ведению электронной медицинской карты, внедрению систем поддержки принятия врачебных решений и экспертных систем, автоматизации диагностических исследований и лекарственного обеспечения, и ряд других прикладных программных продуктов, активно происходит интеграция медицинских информационных систем медицинских организаций с федеральными сервисами единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - ЕГИСЗ) и другими федеральными информационными системами, развиваются телемедицинские технологии.
Федеральная служба исполнения наказаний не является участником приоритетного проекта "Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий" государственной программы "Развитие здравоохранения", что существенно затрудняет информатизацию медицинских организаций УИС, в том числе применение телемедицинских технологий, а также дальнейшую интеграцию медицинских организаций УИС в ЕГИСЗ. Соответственно, информация о превентивных мероприятиях, осуществленных в секторе первичной медико-санитарной помощи пенитенциарного здравоохранения в период заключения под стражу и отбывания лицом без определенного места жительства уголовного наказания в виде лишения свободы, для медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения является недоступной. В случае интеграции медико-санитарных частей ФСИН России в ЕГИСЗ проблема преемственности мероприятий по медицинской пропаганде среди андекласса утратила бы свою актуальность, так как вся необходимая информация имелась бы в электронной медицинской карте больного, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Таким образом, в настоящее время существует проблема организации первичной медико-санитарной помощи отдельным категориям граждан, освобождающихся из мест лишения свободы. Предпринимаемые пенитенциарным здравоохранением мероприятия по выработке у андекласса приверженности к здоровому образу жизни, дальнейшему повышению уровня санитарно-гигиенических знаний не находят своего продолжения в секторе гражданской медицины. При этом полноценное решение существующей проблемы, по нашему мнению, не представляется возможным без адекватного информационного обмена между пенитенциарным здравоохранением, территориальными органами управления здравоохранения и медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, который возможно осуществлять только при условии интеграции медицинских организаций УИС в ЕГИСЗ.
Отдельной проблемой представляется нам мотивация лиц без определенного места жительства к усвоению санитарно-гигиенических знаний в местах лишения свободы. Известно, что мероприятия медицинской пропаганды, направленные на первичную и вторичную профилактику, хорошо воспринимаются определенными категориями населения, но сравнительно редко приводят к кардинальному изменению поведения представителей данных групп. Типичным примером является игнорирование к призыву отказа от никотина социально-экономическими группами с низким статусом <14>. Очевидно, что осужденный, не уверенный в своей полноценной ресоциализации по окончании срока отбывания наказания, не будет уделять должное внимание состоянию своего здоровья, и усилия пенитенциарного здравоохранения, направленные на повышение уровня медицинской активности лиц, принадлежащих к маргинальным слоям населения, будут малоэффективными. Одновременно у медицинского работника появляется ощущение бессмысленности проведения мероприятий по санитарному просвещению лиц без определенного места жительства, что, на наш взгляд, является этической проблемой, требующей для своего решения межсекторального подхода. Нежелание пациентов из андекласса воспринимать информацию о сохранении и укреплении здоровья может нивелироваться в случае организации надлежащей системы медицинского обеспечения лиц, освобождающихся из мест лишения свободы.
--------------------------------
<14> Lawlor D.A. et al. Smoking and ill health: does lay epidemiology explain the failure of smoking cessation programs among deprived population? // American J Public Health. 2003. V. 93. N 2. P. 266 - 270.

В условиях описанного выше неполноценного информационного взаимодействия между медико-санитарными частями ФСИН России и медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения среди осужденных без определенного места жительства специалистам пенитенциарного здравоохранения следует активно проводить разъяснительную работу об их равных с другими гражданами правах на получение бесплатной медицинской помощи. Без выполнения данного условия любая санитарно-просветительная работа медицинских работников пенитенциарного здравоохранения с лицами без определенного места жительства, направленная на выработку приверженности к ведению здорового образа жизни, по нашему мнению, не может быть в полной мере эффективной.

Литература

1. Булгаков М.С. Динамика смертности и ее структура у лиц без определенного места жительства по результатам аутопсий, произведенных в г. Орле и Орловской области за период 1985 - 2006 годов / М.С. Булгаков, Т.Н. Сергеев, М.Н. Титов // Электронный научно-образовательный вестник "Здоровье и образование в XXI веке". 2007. Т. 9. N 4. С. 138.
2. Жиляева Е.П. Пациент, здравоохранение и глобализованный мир / Е.П. Жиляева, Е.О. Ильинцева // Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации: Материалы Международной научно-практической конференции (г. Москва, 24 октября 2012 г.): Сборник научных статей. Москва: Пеликан, 2012. С. 3 - 7.
3. Кирик Ю.В. Особенности госпитализированной заболеваемости лиц без определенного места жительства (на примере г. Хабаровска) / Ю.В. Кирик, Л.В. Солохина // Дальневосточный медицинский журнал. 2008. N 2. С. 119 - 121.
4. Лазарева Ю.В. Современные проблемы социальной реабилитации лиц, освободившихся из мест лишения свободы / Ю.В. Лазарева // Всероссийский криминологический журнал. 2010. N 1. С. 50 - 53.
5. Максимова Т.М. Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения / Т.М. Максимова, Н.П. Лушкина. Москва: Персэ, 2012. 224 с.
6. Хвоин Н.Н. Влияние государственных социальных служб на ресоциализацию лиц без определенного места жительства и занятий / Н.Н. Хвоин // Журнал социологии и социальной антропологии. 2016. N 19(4). С. 193 - 202.
7. Хибин Л.С. Болезни и причины летальных исходов у пациентов без определенного места жительства по данным базовых отделений клиники (пульмонологии и гастроэнтерологии СОКБ) / Л.С. Хибин, О.И. Удовикова, Г.П. Волк, И.В. Прудникова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2007. N 1. С. 121 - 123.
8. Щукина Н.П. Роль ресурсов человеческого и социального капитала в ресоциализации лиц, отбывших уголовное наказание и освобожденных от него / Н.П. Щукина, Б.А. Никитина // Юридический вестник Самарского университета. 2018. N 4(2). С. 100 - 110.

References

1. Lawlor D.A. Smoking and ill health: does lay epidemiology explain the failure of smoking cessation programs among deprived population? / D.A. Lawlor [et al.] // American Journal of Public Health. 2003. Vol. 93. N 2. P. 266 - 270.

Вернуться на предыдущую страницу