Все о трудовом праве
  • Москва, Московская область
    +7 (499) 703-46-28
  • Санкт-Петербург, Ленинградская область
    +7 (812) 336-43-00

Звонки бесплатны.
Работаем без выходных

Разделы:
Последние новости:

26.05.2021

Законопроектом устанавливается возможность получения процентной надбавки к заработной плате в полном размере с первого дня работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях для лиц не старше 35 лет, то есть для молодежи, при условии их проживания в указанных районах и местностях не менее пяти лет. При этом не имеет значения, когда такое проживание имело место, и было ли оно непрерывным.

подробнее
14.05.2021

Целью законопроекта является целях усиление социальной защиты работников бюджетной сферы. В связи с этим предлагается внести изменение в ч. 2 ст. 144 Трудового кодекса РФ, согласно которому Правительство РФ обязано принимать базовые оклады (базовые должностные оклады), базовые ставки заработной платы по профессиональным квалификационным группам.

подробнее
03.05.2021

Целью законопроекта является реализация задач, поставленных национальной программой "Цифровая экономика Российской Федерации", Общенациональным планом действий, обеспечивающих восстановление занятости и доходов населения, рост экономики и долгосрочные структурные изменения в экономике.

подробнее
Все статьи > Иные вопросы > Споры компаний по ДМС (Слесарев С.)

Споры компаний по ДМС (Слесарев С.)

Дата размещения статьи: 22.03.2021

Споры компаний по ДМС (Слесарев С.)

В последнее время добровольное медицинское страхование становится привычным явлением, особенно в экономически развитых городах и субъектах РФ. Все больше граждан и прежде всего организаций заключают договоры ДМС в отношении своих сотрудников.

Неудивительно, что на рост "популярности" ДМС отреагировала и судебная практика - все больше судебных споров связано с исполнением договоров ДМС как между страховщиком и страхователем, так и между медицинскими организациями и страхователями-работодателями. Рассмотрим некоторые судебные споры.

 

ДМС как часть "соцпакета" 

Услуги по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) оказываются на основании договора страхования, добровольно заключенного между страховщиком (страховой организацией) и страхователем (гражданином или юридическим лицом). По договору ДМС, как правило, страховщик обязуется организовать и (или) оплатить медицинскую помощь застрахованным лицам при наступлении оговоренного страхового случая, а страхователь - уплатить за это страховую премию (ст. ст. 927, 929, 934 ГК РФ). Застрахованным работникам страховщик, как правило, выдает именные страховые полисы.

Наиболее часто, как упоминалось выше, договор ДМС заключается организациями в отношении своих работников в рамках т.н. соцпакета - гарантий поддержки работников.

При этом, как показывает анализ судебной практики, при исполнении договора наиболее часто возникают споры по поводу:

1) уплаты страховой премии, в т.ч. вследствие корректировки списка застрахованных лиц;

2) оказания медицинских услуг, в т.ч. в пределах, "не покрытых" страховкой.

 

Страховая премия как яблоко раздора 

Наибольшая доля споров по ДМС связана с уплатой страховой премии. Страховая премия - плата за услуги страхования (п. 1 ст. 954 ГК РФ) и может вноситься единовременно или в форме периодических платежей (страховых взносов).

Споры этой категории можно разделить на два подвида:

а) корректировку размера страховой премии из-за изменения перечня застрахованных лиц.

Страховая премия обычно рассчитывается в зависимости от характера страхового риска и количества застрахованных лиц по тарифам страхования, установленным страховщиком (п. 2 ст. 954 ГК РФ).

Списки застрахованных лиц могут по соглашению сторон изменяться, например направлением соответствующего уведомления со стороны страхователя, но, как правило, заключается соответствующее дополнительное соглашение в той же форме, что и основной договор (п. 1 ст. 452 ГК РФ).

При этом уменьшение количества застрахованных лиц влечет за собой перерасчет размера страховой премии и возврат излишне уплаченной.

Так, общество обратилось с иском к страховой организации о взыскании задолженности и процентов за пользование чужими денежными средствами. В обоснование иска оно пояснило, что между сторонами был заключен договор ДМС и согласован список застрахованных работников. В 2014 году 5 работников уволили, о чем письменно истец уведомил ответчика; ответчик направил в ответ дополнительное соглашение о корректировке перечня застрахованных лиц, истец подписал его и направил страховой организации, но не получил подписанную копию соглашения обратно. После чего истец дважды обращался с претензией к ответчику с требованием вернуть часть излишне уплаченной страховой премии за уволившихся работников, но претензии остались без ответа.

Страховая организация возражала против удовлетворения требований, поскольку в соответствии с договором при изменении списка застрахованных лиц премия возвращается за минусом расходов на ведение дел (РВД) и стоимости оказанных медуслуг. РВД устанавливаются обязательными для сторон правилами ДМС N 08.4, размещенными на сайте ответчика.

Суд отклонил ссылку на указанные правила, поскольку согласно договору к нему согласовано три приложения - правила страхования, программа ДМС, список застрахованных лиц; применение ДМС N 08.4 сторонами не согласовано, доказательств вручения правил истцу не представлено. Имеющийся у истца экземпляр договора с приложениями пронумерован, сшит и на сшивке скреплен подписями руководителей и печатями ответчика и истца, среди документов договора правила ДМС N 08.4 и приложение к приказу об утверждении структуры тарифной ставки отсутствуют.

Таким образом, в силу положений статьи 943 ГК РФ правила ДМС N 08.4 для истца не являются обязательными. В связи с этим суд применил положения о добровольном отказе заказчика от услуг п. 1 ст. 782 ГК РФ, в соответствии с которым исполнителю возмещаются фактически понесенные расходы; при этом размер таких расходов подлежит доказыванию в отношении каждого застрахованного лица и не может удерживаться в процентном соотношении к страховой премии по внутреннему приказу исполнителя. Законодательством, в том числе п. 3 ст. 958 ГК РФ, ст. 12, ст. 13, ст. 14 Закона о защите прав потребителей, не предусмотрена возможность взимания страховыми организациями затрат на ведение дела. Основываясь на такой позиции, суд удовлетворил исковые требования (Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.03.2016 N 13АП-30609/2015 по делу N А56-15020/2015).

Как видим, ошибкой страховой организации стало невнимательное отношение к ознакомлению с правилами ДМС страхователя; размещения правил только на сайте в общем доступе может быть недостаточно, поэтому желательно представлять и доказательства приложения всех правил к договору. Истец же действовал верно: своевременно уведомил об изменении списка застрахованных лиц, настаивал на заключении допсоглашения к договору ДМС, направлял претензии, обратился в суд; т.е. проявлял активную позицию.

Важно своевременно вносить изменения в списки застрахованных лиц в согласованном сторонами в договоре порядке, иначе в дальнейшем снижаются шансы на получение обратно излишне уплаченной страховой премии.

Так, страховая организация обратилась с иском к страхователю-организации о взыскании задолженности по уплате страховой премии. Ответчик возражал против удовлетворения иска, ссылался на недобросовестность истца, просил применить суд ст. ст. 1, 10 ГК РФ, принцип эстоппеля (п. 3 ст. 432 ГК РФ), поскольку стороны скорректировали число застрахованных лиц в сторону уменьшения и истец знал об этом: стороны обменялись электронными сообщениями о сокращении численности таких лиц на 71 человека с перерасчетом соответственно размера подлежащей страховой премии.

Между тем суд отклонил доводы ответчика и удовлетворил требования истца, поскольку доказательств письменного согласования изменения списка застрахованных лиц не приведено. Договором ДМС предусмотрено, что стороны вправе скорректировать список путем заключения письменного соглашения к договору, такое соглашение не заключалось, следовательно, исковые требования обоснованны и ответчик должен уплатить премию из расчета первоначально согласованного количества застрахованных лиц (Постановление Арбитражного суда Московского округа от 06.07.2017 N Ф05-9112/2017 по делу N А40-112194/2016 (Определением Верховного Суда РФ от 03.10.2017 N 305-ЭС17-13577 отказано в передаче дела для пересмотра).

Медлительность в корректировке списка застрахованных лиц может привести к необходимости оспаривания заключенного договора, правда, при этом велик риск пропуска срока исковой давности.

Так, организация обратилась к страховщику с иском о признании недействительным договора ДМС в отношении 53 застрахованных лиц, умерших до и в день заключения договора страхования; взыскании неосновательного обогащения в размере уплаченных за этих лиц страховой премии. При этом истец ссылался на то, что не мог своевременно узнать о смерти бывших работников-пенсионеров, а ответчик отклонил требование о заключении доп. соглашения к договору с корректировкой расчета сумм по мотивам того, что невозможно изменить условия прекратившего действие договора. Суд в этом плане частично согласился с ответчиком, удовлетворил только требования о взыскании неосновательного обогащения, поскольку договор страхования прекратил действие, истцом пропущен годичный срок (п. 2 ст. 181 ГК РФ) на оспаривание сделки (Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2016 N 09АП-50242/2016 по делу N А40-229014/15);

б) задолженность по уплате страховой премии (взносов), а также возврат премии при расторжении (прекращении) договора.

Споры данной категории наиболее распространены. Обычно уплата страховой премии разделяется на этапы, например ежеквартальные платежи, и в такой ситуации нередко возникают "недопонимания" между сторонами договора ДМС. Особенно велик риск судебных споров при прекращении договора.

Например, общество обратилось с иском к страховой организации о взыскании суммы неиспользованного страхового взноса; в обоснование требований пояснило, что между сторонами был заключен договор ДМС, страховая премия уплачена в полном объеме, однако страховая компания на два месяца весной 2018 года приостанавливала оказание услуг по договору по мотиву наличия задолженности по внесению страхователем страхового взноса; но договор ДМС не предусматривает таких оснований для приостановления услуг. В связи с чем сумму страховых взносов за период приостановки услуг истец считал неосновательным обогащением.

Суд отклонил требования, поскольку истец действительно допустил просрочку внесения страховых взносов на 2 мес., но, несмотря на это, ответчик продолжал оказание услуг по договору, за период просрочки в медучреждениях получили помощь 62 застрахованных человека, стоимость оплаты услуг превысила 1 млн руб., о чем страховщик представил доказательства. Истец же доказательств обратного, что нес расходы самостоятельно, не представил (Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2018 N 09АП-57032/2018 по делу N А40-180589/18).

В другом споре страховая организация обратилась с иском к компании о взыскании задолженности по страховой премии. Ответчик же ссылался на отсутствие у него обязанности по оплате задолженности в связи с досрочным прекращением взаимоотношений, т.к. отказался от продолжения действия договора.

Однако суд удовлетворил требования, поскольку из переписки сторон не следует воли ответчика на прекращение договора: истец уведомил ответчика о необходимости оплаты последнего транша страховых взносов, в ответ компания запросила информацию о расходовании и остатке денежных средств по договору и об исполнении договора, но не уведомляла об отказе от договора. Условиями договора ДМС не установлен порядок действий сторон при досрочном прекращении договора, но ответчик при разумной степени добросовестности и при наличии решения на досрочное прекращение договора обязан был уведомить и истца, и своих работников, но не сделал этого, хотя должен был понимать, что работники продолжат пользоваться медуслугами по ДМС, а истец - оказывать их силами медицинских учреждений.

Учитывая вышеназванные обстоятельства, суд пришел к выводу о том, что у ответчика не было прямой воли на отказ от вышеназванного договора, нарушение страхователем обязанности по уплате страховых взносов не может рассматриваться как отказ от договора страхования, влекущий его прекращение (Постановление Арбитражного суда Московского округа от 21.04.2016 N Ф05-4003/2016 по делу N А40-63979/2015).

В то же время при соблюдении порядка прекращения договора и ясно выраженной воли на это суды более лояльны к страхователям.

Так, страховая организация обратилась с иском к страхователю-организации о взыскании задолженности по страховым взносам. Однако суд частично отклонил требования, поскольку организация-страхователь уведомила в письменном виде страховую организацию о расторжении договора ДМС, следовательно, договор прекратил свое действие, и потому задолженность по страховой премии подлежит взысканию лишь частично за период до расторжения договора.

Договором ДМС предусматривалось право на отказ от договора страхования в любое время, истец сам не подписал соглашение о расторжении договора, проигнорировав предложение ответчика; на основании п. 1 ст. 450.1 ГК РФ договор страхования прекращается с момента получения истцом от ответчика уведомления о расторжении договора страхования.

Довод же истца о том, что на самом деле договор был расторгнут из-за неуплаты страхового взноса, суд отклонил, поскольку договором ДМС предусмотрено, что по данному мотиву договор расторгается путем направления страховщиком соответствующего уведомления страхователю, но доказательств такого уведомления не представлено (Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2018 N 19АП-8235/2018 по делу N А14-3140/2018).

Таким образом, при досрочном расторжении (прекращении) договора ДМС страховая премия уплачивается по общему правилу только за период фактического действия договора. Но при этом стороны должны соблюдать письменную форму уведомления о прекращении договора, делать это своевременно.

 

Несколько слов о "покрытии" страховки... 

Среди судебных споров по ДМС особняком стоят дела об оплате оказанных медицинских услуг. Тема споров медорганизаций со страховыми компаниями заслуживает, пожалуй, отдельного разговора. Но встречаются и случаи, когда медорганизация, получив возмещение от страховой компании, обращается с иском к организации-страхователю, поскольку страховка не "покрыла" всю стоимость услуг.

Так, например, медклиника обратилась с иском к ООО (нефтяной компании) о взыскании задолженности за оказанные медуслуги по проведению медицинского массажа и неустойки за просрочку оплаты в общей сумме более 20 млн руб.

В обоснование требований пояснено, что между сторонами заключен договор об оказании услуг по медицинскому массажу по ДМС. Часть услуг оказывалась с выездом в структурные подразделения ООО в других городах, при этом договором предусмотрено, что в этом случае стоимость услуг увеличивается на 50 процентов. Однако в соответствии с договором ДМС, заключенным между ответчиком и страховой организацией, услуги в части "дорожной" надбавки не "покрываются" страховкой, а значит, их обязан оплатить ответчик. Ответчик, в свою очередь, возражал против этого, оспаривал факт оказания услуг конкретно истцом, потому как услуги могли оказать иные организации по месту нахождения структурных подразделений.

Суд удовлетворил исковые требования, поскольку доказаны факты:

1) заключения договора об оказании услуг в рамках ДМС;

2) предоставления медицинских услуг:

- Ф.И.О. пациентов, даты рождения, адреса и номера полисов ДМС в медицинских картах и актах об оказании услуг совпадают со списком застрахованных лиц, и акты подписаны как пациентами, так и врачом-массажистом;

- истцом издавались приказы о направлении работников в командировку с указанием, на какой период и в какое структурное подразделение они направляются;

- письмом организации, предоставляющей охранные услуги о пропуске работников истца на охраняемые объекты ответчика.

3) наличия задолженности и просрочки оплаты.

При этом суд отклонил довод о том, что услуги могли оказываться другой медорганизацией - доказательств этого ответчик не представил (Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 11.11.2016 N Ф09-9499/16 по делу N А07-29134/2015).

Таким образом, при заключении договора ДМС надо внимательно смотреть, какой перечень услуг и в каком объеме "покрывается" страховкой и выбирать ту программу страхования, которая максимально соответствует потребностям организации. В случае необходимости "расширить" ранее выбранный пакет страхования.

 

Некоторые выводы... 

Заключение договора ДМС для организации чревато большими расходами особенно при большой численности работников, потому при заключении договора и выборе страховой организации и страховых планов надо обратить внимание, в частности, на следующие условия в договоре:

1) перечень медуслуг и степень "покрытия" их стоимости страховкой, предусмотрены ли какие-либо изъятия из оплаты услуг и при каких условиях;

2) определен ли порядок приостановления услуг по договору и расторжения договора сторонами в одностороннем порядке и основания такого прекращения договора;

3) установлен ли порядок изменения перечня застрахованных лиц и соответствующей корректировки размера страховой премии.

И, конечно, помнить, что деловое общение по исполнению договора должно вестись своевременно по официально оговоренным каналам связи и в согласованном сторонами порядке. При этом всегда четко выражайте свою волю, размытость формулировок в переписке - беда и страхователей, и страховых организаций.

Трудовой договор и трудовые отношения © 2015 - 2021. Все права защищены
↑