Последние новости:

Все статьи Иные вопросы Современные вопросы обезболивания наркотическими анальгетиками при работе выездных бригад патронажной паллиативной медицинской помощи (Мельникова О.А., Мельников М.Ю.)

Паллиативная медицинская помощь - это комплексная система действий, заключающаяся в медицинской, психологической помощи, сестринском уходе, целью которой является улучшение качества жизни и облегчение боли в последние дни жизни неизлечимо больных пациентов.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, онкологические больные, больные с заболеваниями ВИЧ/СПИД наиболее остро нуждаются в паллиативной помощи. Страшно, когда многие из них умирают без обезболивания, без профессиональной помощи и поддержки.
Несмотря на то что в последнее время в Российской Федерации достигнуты значительные успехи в реализации паллиативной помощи, в ее законодательной базе и нормативных актах, улучшилось образование пациентов и их доверенных лиц, повысились доступность лекарств и качество предоставления им услуг, тем не менее доступ к адекватному обезболиванию с помощью наркотических анальгетиков в патронажной паллиативной помощи остается ограниченным. В потребностях паллиативной помощи для людей с онкологическими заболеваниями стала превалировать тема физических страданий.
Физическая боль стала наиболее распространенным и мучительным фактором для больных раком. Различная локализация боли (в области живота, спины, прямой кишки и других областей) иногда заставляла пациентов лежать в постели только неподвижно. В некоторых случаях, когда боль становилась более мучительной, некоторые пациенты боялись этой боли даже больше, чем смерти, и хотели умереть, чтобы прекратить эту боль. Часто боль сопровождала такие симптомы, как усталость, потеря энергии, одышка, потеря сна, уменьшение веса, выпадение волос. Терялся аппетит, и пациент не мог глотать, его тошнило. Такие симптомы, возникающие из-за наличия боли, лишали пациентов возможности вести повседневную деятельность и хотя бы частично себя обслуживать. Им требовался круглосуточный уход: кормление, туалет, прием лекарств. Пациенты страдали духовно и испытывали психосоциальное расстройство и стресс.
Таким образом, на первое место в данной ситуации выходит грамотное назначение наркотических анальгетиков, которое происходит из понимания ценности и необходимости оказания медицинской помощи, ориентированной на человека и на его достойный уход в конце жизни.
В связи с этим очень важной задачей оказания паллиативной помощи является организация работы по назначению наркотических анальгетиков, которые уменьшают боль и страдания пациента.
Однако в настоящее время на законодательном уровне данная проблема требует строгой регламентации. Основным документом, действующим в данной области, является ст. 36 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СПС "КонсультантПлюс".

В данном нормативном документе дается определение паллиативной медицинской помощи, идет ее разделение на первичную медицинскую, в том числе доврачебную, врачебную и паллиативную специализированную медицинскую помощь. Конкретизируются условия ее оказания, разрешается оказание данного вида помощи на дому посредством бригад патронажной паллиативной медицинской помощи. Приказом <2> утверждается ведомственная целевая программа, направленная на развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи. Одной из задач данной программы является повышение доступности и качества обезболивания при оказании паллиативной медицинской помощи лекарственными препаратами, в том числе содержащими наркотические средства и психотропные вещества. Также на законодательном уровне уже разработано Положение об организации паллиативной медицинской помощи и взаимодействие ее с медицинскими организациями, организациями социального обслуживания и общественными объединениями <3>.
--------------------------------
<2> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 октября 2019 г. N 831 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи" (ред. от 22.11.2019) // СПС "КонсультантПлюс".
<3> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 345н, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации N 372н от 31 мая 2019 г. "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья" // СПС "КонсультантПлюс".

Согласно данному нормативному документу, разрешается назначение наркотических средств и психотропных веществ для обезболивания пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Однако акцентируется внимание на том, что назначение необходимо осуществлять в установленном порядке. В то же время установленный в настоящее время порядок оборота наркотических средств и психотропных веществ не в достаточной мере предусматривает использование их при осуществлении патронажной паллиативной медицинской помощи <4>. Такое назначение требует определенной специфики. В связи с этим изучение особенностей оборота наркотических средств и психотропных веществ и их назначение бригадами патронажной паллиативной медицинской помощи является актуальной задачей, требует дополнительных исследований и создания новых нормативных документов. Для работы такой бригады необходимо создать регламент назначения и порядок обращения наркотических анальгетиков, предусмотреть возможность выписки рецептов (в том числе льготных) и (или) выдачу пациенту упаковок лекарственных препаратов.
--------------------------------
<4> Мельникова О.А., Брантнер И.В. Наркотические средства и психотропные вещества: основные правонарушения при оформлении допуска к работе с ними // Наркоконтроль. 2016. N 3. С. 30 - 33; Они же. Наркотические средства и психотропные вещества: основные аспекты правонарушений при проверках в учреждениях здравоохранения // Медицинское право. 2015. N 3. С. 37 - 41.

Назначение наркотических анальгетиков при работе выездной патронажной паллиативной медицинской помощи должно входить в комплекс мероприятий, направленных на осуществление медицинских вмешательств, облегчение боли, мероприятий психологического характера, уход, осуществляться в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных пациентов.
Назначать наркотические анальгетики необходимо пациентам с неизлечимыми заболеваниями и состояниями, угрожающими жизни или сокращающими ее продолжительность в стадии, когда отсутствуют или исчерпаны возможности патогенетического лечения по медицинским показаниям с учетом тяжести функционального состояния и прогноза основного заболевания.
Регламент назначения наркотических анальгетиков специалистами бригады выездной патронажной паллиативной медицинской помощи (далее - ВППМП) должен быть основан на оценке реального состояния пациента, его физиологического, психологического, культурного социального состояния, его потребностей в обезболивании. Пациент и его представители должны совместно работать с медицинским и фармацевтическим персоналом, общаться, планировать лечение, понимать цели ухода за больным и принципы его лечения, а в случае необходимости информировать медицинский персонал о существующем лечении, наличии неблагоприятных реакций, побочных эффектов и противопоказаний у больного. Оказываемое назначение наркотических анальгетиков должно быть основано на показаниях к применению, подтвержденных доказательствами фармакологического действия лекарственного препарата, целями оказания медицинской помощи, и задокументировано в медицинской карте больного. Представители пациента, которые осуществляют за ним уход, должны быть информированы о состоянии больного и о проводимой ему лекарственной терапии.

Для оказания качественной медицинской помощи сотрудники бригады ВППМП обязаны постоянно улучшать свои знания в области назначения наркотических анальгетиков, а именно знать их фармакологические свойства, фармакокинетику, показания и противопоказания к применению, побочные действия, способы применения и дозы, рассматривать взаимодействие их с другими лекарственными средствами. Специалисты также должны знать противопоказания для оказания медицинской помощи бригадами ВППМП (острые заболевания, хронические заболевания в фазе обострения, которые нуждаются в лечении и наблюдении в условиях специализированных отделений, некомпенсированные заболевания, требующие специализированного лечения, тяжелые психические заболевания в стадии обострения, состояние комы, дерматовенерологические заболевания, острые хирургические состояния, состояние после оперативных вмешательств, в результате которых существующие патологии могут потребовать реанимационных мероприятий или потребовать наблюдения и лечения в условиях интенсивной терапии, заболевания наркоманией и хроническим алкоголизмом, отсутствие информированного согласия пациента, его законных представителей).
Назначение наркотических анальгетиков должно производиться врачами-специалистами, занимающими должность врача отделения выездной патронажной помощи, или иными врачами-специалистами, медицинскими работниками со средним профессиональным образованием отделений бригад выездной патронажной помощи (на которых возложены функции врача).
Назначение с использованием и выдачей пациенту упаковок с наркотическими анальгетиками возможно только медицинским работником, прошедшим соответствующее обучение по работе с данной группой веществ и имеющим допуск к работе с этими веществами, оформленный в установленном порядке.
В функции таких медицинских работников при назначении наркотических анальгетиков в рамках оказания выездной патронажной паллиативной должно входить:
- оказание паллиативной медицинской помощи на дому;
- наблюдение за пациентами в динамике заболевания;
- назначение, выписывание рецептов на наркотические и психотропные лекарственные препараты пациентам, нуждающимся в обезболивании;
- использование наркотических средств, психотропных веществ, других средств для обезболивания пациента с выдачей их на курс лечения;
- направление при наличии медицинских показаний пациентов в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, с выпиской о проводимом назначении наркотических анальгетиков;
- направление пациента, нуждающегося в круглосуточном сестринском уходе, в случае, если отсутствуют медицинские показания для постоянного наблюдения врача, в отделение или дом (больницу) сестринского ухода с курсом наркотических анальгетиков в количестве, необходимом ему для прибытия в место назначения;
- организация и проведение консультаций пациенту врачом-специалистом по условиям хранения, способу приема, дозировкам, побочным действиям, технике правильного применения твердых лекарственных форм и проведения подкожных и внутримышечных инъекций наркотических анальгетиков, обучение данным навыкам ухода пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход;
- оказание консультативной помощи врачам-специалистам по вопросам назначения и выписки наркотических анальгетиков.
Таким образом, важным фактом является организационно-методическое сопровождение мероприятий по повышению доступности и качества паллиативной медицинской помощи и социально-психологической помощи пациентам с обезболиванием.
Необходимым также является налаживание взаимодействия с общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья, по вопросам обращения с препаратами наркотических средств и психотропных веществ и недопущению их использования не по медицинскому назначению в условиях оказания паллиативной медицинской помощи.
Важно предусмотреть ведение учетной и отчетной документации в области обращения наркотических средств и психотропных веществ, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для информационных систем в сфере здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В заключение необходимо заметить, что авторы не претендуют на окончательную точку зрения в этом вопросе, однако можно предположить, что в результате принятия такого регламента назначения наркотических средств и психотропных веществ при оказании патронажной паллиативной помощи:
- улучшится качество жизни пациента путем своевременной диагностики болевого синдрома и расстройств жизнедеятельности, произойдет предупреждение и облегчение страданий пациента за счет своевременного назначения наркотических анальгетиков;
- пациент получит квалифицированную медицинскую помощь и грамотное назначение наркотических анальгетиков, основанное на научной доказательной базе с современными методами терапии;
- минимизируется время от момента назначения до обезболивания пациента;
- упростятся условия, связанные с лекарственным обеспечением при предоставлении паллиативной помощи на дому, для пациента и его представителей.

Литература

1. Мельникова О.А. Наркотические средства и психотропные вещества: Основные правонарушения при оформлении допуска к работе с ними / О.А. Мельникова, И.В. Брантнер // Наркоконтроль. 2016. N 3. С. 30 - 33.
2. Мельникова О.А. Наркотические средства и психотропные вещества: основные аспекты правонарушений при проверках в учреждениях здравоохранения / О.А. Мельникова, И.В. Брантнер // Медицинское право. 2015. N 3. С. 37 - 41.

Вернуться на предыдущую страницу